In een eerder artikel is te lezen wat het advies van de Gezondheidsraad (GR) zegt over de beoordeling van arbeidsongeschiktheid. Voor de praktijk is het belangrijk wat de betreffende instanties en beroepsgroepen met dit advies gaan doen. De eerste reacties zijn divers en geven voor patiënten helaas weinig houvast. Sommige reacties vragen om commentaar, of zelfs weerlegging. Daarover een volgend artikel.

NVVG en GAV

Het  advies was nog maar net gepubliceerd, op 19 maart, of er kwam al een eerste reactie van de vereniging van verzekeringsartsen (NVVG) en de vereniging van medisch adviseurs in dienst van particuliere verzekeraars (GAV). Zij vinden dat de kwaliteit te kort schiet, dat het advies sterk is gekleurd door hoe een deel van de patiënten erover denkt, en zijn het niet eens met de aanbevelingen over opleiding, bij- en nascholing, oprichting van enkele ME/CVS-poliklinieken en sociaal-medische beoordeling. Alleen de aanbeveling over wetenschappelijk onderzoek krijgt hun goedkeuring.

Op 28 maart volgt een aanvulling van NVVG en GAV met de titel ‘GR-advies ME/CVS niet werkbaar in praktijk’. De GR had hen niet uitgenodigd om deel te nemen aan de adviescommissie en zij vinden dat dat afbreuk doet aan de kwaliteit van het advies. De typering van ME/CVS als ernstige ziekte die gepaard gaat met substantiële functionele beperkingen zou er volgens hen ertoe leiden dat alle patiënten volledig en duurzaam arbeidsongeschikt verklaard moeten worden, wat niet bevorderend is voor de gezondheid en niet past in ‘de participatiegedachte’. Het advies van de GR dat niet kiezen voor GET of CGT op geen enkele manier negatieve gevolgen mag hebben voor het recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering vinden zij ‘onnodig restrictief’. Ze concluderen dat het GR-advies voor verzekeringsartsen en medisch adviseurs niet werkbaar is. Ze stellen voor om het advies van de GR te betrekken bij een update van de multidisciplinaire richtlijn uit 2013, die al was beoogd voor 2017.

Op 30 maart komt de NVVG al weer met een aanvulling. Daarin staat dat ‘juridisch advies’ is ingewonnen en dat voor de NVVG-leden de Richtlijn CVS uit 2013 onveranderd van kracht blijft. En dat zij dus de aanbevelingen in deze richtlijn moeten volgen of daar beargumenteerd van afwijken. 

Op 3 april bericht het artsenblad Medisch Contact over het standpunt van de NVVG. NVVG-voorzitter Rob Kok zegt daarin over de aanbeveling van de GR over sociaal-medisch beoordeling: ‘Deze aanbeveling is vrij stringent en komt niet overeen met wat in de multidisciplinaire richtlijn staat, namelijk dat CGT of oefentherapie de eerste keuze is. Wij zijn het inhoudelijk niet met de GR eens. Wij zien voldoende bewijs dat CGT of oefentherapie effectief kan zijn bij sommige patiënten. Het advies van de GR kan ertoe leiden dat patiënten denken dat CGT niet effectief is en het daarom per definitie niet willen proberen. Dat levert voor onze leden een dilemma op. Verzekeringsartsen verwachten dat patiënten de intentie tot herstelgedrag laten zien. Dat wil niet zeggen dat wij eisen dat mensen altijd CGT moeten volgen. Als zij met behandelaars tot de conclusie komen dat het niet zinvol is, dan kan dat zo zijn. Maar wij mogen mensen aanspreken op hun herstelgedrag, omdat wij willen dat hun gezondheidstoestand verbetert. Het zou zonde zijn als zij door dit GR-advies afzien van mogelijk effectieve behandelingen.’

Op 5 april publiceren NVVG en GAV opnieuw een standpunt. Deze keer met de titel ‘Standpunt NVVG en GAV prevaleert boven zowel het GR-advies als het UWV-bericht’. Daarin stellen zij dat hun standpunt over het GR-advies ME/CVS niet alleen prevaleert boven het GR-advies, maar ook boven het UWV-bericht hierover van 21 maart (zie hieronder). Zij vinden het nodig dit naar buiten te brengen, omdat op internet patiënten aangespoord worden de mededeling van het UWV mee naar het spreekuur te nemen, waarbij volledige tekst UWV bericht ook is te lezen. (Dit laatste is overigens, voor zover het de website van de Steungroep betreft, niet juist). Ze betreuren het dat collega’s hiermee ‘nog meer onder druk gezet worden’ en willen hen met dit bericht ondersteunen. Ook dit keer wordt verwezen naar ‘juridische ruggespraak’ over de mogelijkheid van (tuchtrechtelijke) verwijten.

UWV

Het UWV reageerde op 21 maart, door middel van een interne mededeling van medisch Adviseur Herman Kroneman, gericht aan alle verzekeringsartsen. Daarin staat dat zij als volgt rekening moeten houden met het advies van de GR over ME/CVS: “Voor zover verzekeringsartsen CGT en GET beschouwen als een effectieve therapie en een cliënt daartoe min of meer verplichten dient deze werkwijze te worden verlaten. De Gezondheidsraad geeft duidelijk aan dat CGT en GET bij ME/CVS niet zijn te beschouwen als naar algemeen medische maatstaven adequate behandelingen waartoe patiënten verplicht kunnen worden. De keuze om af te zien van CGT of GET mag derhalve niet leiden tot het oordeel dat de patiënt zijn kans op herstel mist, niet meewerkt aan zijn of haar herstel of verwijtbaar handelt.”

Het UWV heeft aan de NVVG en het ministerie van SZW geadviseerd om de richtlijn CVS, waarin CGT en GET als enige behandelingen worden aanbevolen, te herzien en daarbij rekening te houden met het advies van de Gezondheidsraad. Het UWV zegt ook te willen bijdragen aan meer wetenschappelijk onderzoek.

Volgens de mededeling herkent het UWV zich niet in de bevinding van de Gezondheidsraad dat verzekeringsartsen regelmatig de beperkingen van patiënten met ME/CVS onderschatten. Hun klachten zouden door het UWV, op dezelfde manier als bij andere aandoeningen, serieus genomen worden.

Het UWV betreurt het dat er geen verzekeringsartsen bij de totstandkoming van het advies zijn betrokken. De Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid plaatste op 30 maart dit bericht over de UWV-mededeling

Verzekeringsarts Jim Faas

Niet alle verzekeringsartsen delen het standpunt van de NVVG. Verzekeringsarts en jurist Jim Faas is medisch adviseur Bezwaar en Beroep van het UWV en lid van de commissies Ethiek en Mediprudentie van de NVVG, waarvan hij erelid is. Hij schrijft op persoonlijke titel blogs voor Medisch Contact.

In juli 2018 schreef hij een eerste kritische blog over de toepassing van CGT en GET bij ME/CVS, ‘Ongemakkelijke (on)waarheden. Daarin verwijst hij naar de wetenschappelijke kritiek op de PACE-trial en zet hij vraagtekens bij de aanbevelingen voor deze behandelingen in de richtlijn CVS. Hij roept zijn zijn collega- verzekeringsartsen en -bedrijfsartsen op om op dit punt stellige oordelen en adviezen op te schorten. Het onderwerp en de reacties waren voor hem in september aanleiding tot twee nieuwe blogs: CVS/ME – nog meer ongemakkelijke (on)waarheden  en CVS/ME – de non-dialoog.

Op 19 maart publiceerde Faas een blog, ME/CVS-advies: a brand new day?,waarin hij met instemming de belangrijkste punten uit het advies van de GR aanhaalt. Over zijn vakgebied schrijft hij: “Pièce de résistance is de beoordeling van de beperkingen door de ziekte. Wat staat er in het advies: ‘houd rekening met substantiële beperkingen’. Dat wordt een behoorlijke kluif voor verzekeringsartsen en bedrijfsartsen. Als ie dat al niet was. Zeker voor collega’s die menen ‘dat ME/CVS nooit aanleiding kan zijn voor het aannemen van meer dan lichte beperkingen’.”

Hij geeft aan dat hij een ‘behandeloffensief’ verwacht uit de hoek van  CGT-voorvechter prof. Hans Knoop, die op de valreep uit de GR-commissie gestapt was. Op 4 april reageert Faas, onder de titel  ME/CVS-advies: niet werkbaar?! kritisch op de NVVG-reacties

Ergatis

Ergatis is een medisch expertisecentrum op het gebied van arbeid en gezondheid, met vestigingen verspreid over het land. Er werken vooral verzekeringsartsen en bedrijfsartsen. Het centrum wordt bijvoorbeeld ingeschakeld door werkgevers voor advies over functionele mogelijkheden van een langdurig zieke werknemer. De medisch directeur van Ergatis reageerde op 23 maart reageerde op 23 maart op het advies van de GR. Zij schrijft dat ze het goed vindt dat de GR zich heeft uitgesproken over ‘dit complexe ziektebeeld’.

Over CGT en GET schrijft ze het volgende: “Ergatis onderschrijft het advies van de Gezondheidsraad dat niet automatisch sprake is van geen adequaat herstelgedrag indien een ME/CVS-patiënt er voor kiest om geen cognitieve gedragstherapie (CGT) of bewegingstherapie te volgen. In die zin is CGT niet onlosmakelijk gekoppeld aan het ziektebeeld ME/CVS. Indien echter uit gedegen onderzoek blijkt dat de gedachten en gedragspatronen van de patiënt op enig moment een belemmering (kunnen) vormen voor verder herstel, is het – net als bij elke andere medische aandoening - een gemiste kans om CGT niet te proberen. Uiteraard is het daarbij van belang om het beloop van de klachten en beperkingen te volgen tijdens de behandeling en in te grijpen als deze niet effectief is. Hetzelfde geldt voor de inzet van graded exercise therapy (GET) om na te gaan of de fysieke draagkracht ontwikkelbaar is.”

Ergatis is het eens met de aanbeveling voor ME/CVS-poliklinieken en vindt dat daar ook ook bedrijfs- en verzekeringsartsen bij betrokken moeten worden.

Andre Weel

Ook bedrijfsarts André Weel schrijft regelmatig blogs voor Medisch Contact. Op 3 april publiceert hij ‘Low-battery’, over het advies van de GR. Weel denkt dat dit advies niemand helpt. “Er zijn alleen maar verliezers. Inclusief de patiënten.” Zijn verwijt is dat de GR gedragsaspecten stelselmatig buiten beschouwing laat, terwijl die volgens hem bepalend zijn voor het verloop van een ziekte, voor het functioneren en voor het herstel. “Laat de patiënt het hoofd hangen? Of blijft zij actief?” Want:“in bed blijven liggen leidt tot verlies van functie, tot de-conditionering, tot ADL-afhankelijkheid aan toe.” Het belangrijkste gedragsaspect dat de GR had moeten behandelen is volgens hem ‘ziektewinst’. Het begrip ziektewinst is door Sigmund Freud geïntroduceerd en vormt een belangrijk begrip uit de basiskennis voor bedrijfs- en verzekeringsartsen, aldus Weel. De winst zit hem erin dat de lijder door de ziekte is vrijgesteld van door haar als onaangenaam ervaren taken en rollen. Dat is een onbewust proces. “Bedrijfs- en verzekeringsartsen zijn ervoor opgeleid om vermoedens van ziektewinst met hun cliënten te bespreken vanuit een accepterende en niet vanuit een afwijzende houding. Alleen langs die weg kan de batterij misschien weer opgeladen worden. Of vervangen.” Bij ME/CVS houdt de ziekte zichzelf in stand doordat de patiënt zich ernaar gedraagt. Dit geldt overigens volgens Weel niet alleen voor ME/CVS, maar voor alle chronische ziektes. “Of het nu om diabetes, reuma, kanker of ME/CVS gaat.”

Ynske Jansen